Che cosa è la navigazione spinale?
La navigazione spinale è una procedura radiologica intraoperatoria che permette di ottenere una maggiore precisione nella esecuzione di alcuni interventi, in particolare (ma non solo) nelle stabilizzazioni vertebrali. Si può paragonare, semplicemente, al navigatore che utilizziamo in automobile per individuare il percorso migliore.
Il punto essenziale è che, negli interventi di stabilizzazione vertebrale, dobbiamo inserire delle viti in strutture ossee molto piccole, come i peduncoli vertebrali o le masse laterali delle vertebra cervicali. La precisione dell’avvitamento è cruciale sia per evitare danni (in particolare alle strutture mielo-radicolari) sia per ottenere la migliore “tenuta” dell’impianto. (fig. 1)
Come è fatto un sistema di navigazione?
Un sistema di navigazione è costituito da: una work-station che elabora i dati ricevuti; una telecamera ad infrarossi; un sistema di riferimento, fatto di piccole sfere riflettenti, che viene inserito su processo spinoso del livello (o in prossimità del livello) da fissare e un analogo sistema montato sugli strumenti chirurgici.
La luce infrarossa, proiettata dalla telecamera sul campo operatorio, viene riflessa dalle sfere di riferimento, poste sia sulla colonna che sugli strumenti, e inviata alla work-station. Questo elabora i dati ricevuti e rende visibile la posizione degli strumenti e delle viti sullo schermo del navigatore sui piani assiale, coronale e sagittale. (fig. 2)
Ci sono metodi diversi di navigazione?
Ci sono diversi sistemi di navigazione, di complessità, costi ed efficacia diversi. La distinzione fondamentale è relativa al modo di acquisire le immagini della colonna che vengono poi “inserite” nel navigatore. Possono essere ottenute con una TC eseguita prima dell’intervento oppure con una TC intraoperatoria. Le differenze sono due: con la TC intraoperatoria le immagini sono acquisite con il paziente curarizzato ed in posizione prona, quindi, per così dire, “reali”. Con la TC preoperatoria si utilizzano immagini con il paziente sveglio e in una posizione diversa da quella chirurgica. Quindi, ad esempio, l’entità di una listesi, nella realtà chirurgica, può essere diversa.
Non meno importante è l’altra differenza che è relativa al modo di eseguire la “registrazione”, cioè l’associazione fra le immagini e l’anatomia chirurgica. Con il sistema basato sulla TC preoperatoria, deve essere effettuata manualmente dal chirurgo (quindi con possibilità di errore). Con l’altro sistema, la registrazione è automatica.
Infine, ovviamente, se, a fine intervento, si vuole controllare la correttezza della collocazione delle viti, si può eseguire un controllo TC prima di “chiudere” e correggere subito eventuali mal posizionamenti.
Quali sono i costi di questi sistemi?
Il costo del navigatore, all’ingrosso, è nell’ordine del centinaio di migliaia di euro. Se si impiega una TC, già esistente in ospedale, per acquisire le immagini prima dell’intervento, non ci sono altri costi. Una TC intraoperatoria ha costi variabili ma, comunque, nell’ordine di alcune centinaia di euro.
La “convenienza” di questo tipo di investimento è legata, ovviamente, al volume della attività svolta. Il “risparmio”, a parte altre considerazioni, è legato due fatti: la riduzione dei re-interventi per correggere la posizione delle viti e, con i sistemi con TC intraoperatoria, la possibilità di evitare le TC postoperatorie.
Ma insomma quali sono i reali vantaggi della navigazione spinale?
In primo luogo, c’è una maggiore accuratezza nel posizionamento delle viti (e quindi meno complicanze e re-interventi). Questo punto è particolarmente significativo se si riflette sulla sempre più ampia diffusione di procedure percutanee, nelle quali la possibilità di errore, senza navigazione, è più alta. Inoltre, anche nelle procedure open, spesso eseguite su pazienti con un certo grado di rotoscoliosi, migliora la precisione delle manovre chirurgiche.
Vi è poi la questione della radioesposizione. E’ stato calcolato che le procedure non navigate comportano, rispetto a quelle navigate, una radioesposizione per il chirurgo più alta fino 10 volte per il torace, 5 volte per gli occhi e 6 volte per l’avambraccio. Inoltre, vi è un dimezzamento della radioesposizione anche per il paziente.
Dott. Gualtiero Innocenzi
Dipartimento di Neurochirurgia G.P. Cantore
IRCCS Neuromed
Pozzilli (IS)
La navigazione spinale
Font: The role of Neuronavigation in Lumbar Spine Surgery. In Modern Thoraco-Lumbar Implants for Spinal Fusion. Cap 1, pp 1-13. Springer, 2018.
