Uno dei problemi medici e chirurgici più semplici e nel contempo affrontati con maggiore superficialità è quello che riguarda il cosiddetto “pseudo-prolattinoma”. Tutti noi, già da qualche anno, sappiamo che, a differenza di quanto avviene per le altre tropine ipofisarie (GH, ACTH, TSH, LH-FSH) che sono sotto un controllo prevalentemente facilitatorio da parte delle corrispondenti tropine [Releasing Factors o Hormones] ipotalamiche (GH-RH, CRF, TRH, Gn-RH) la secrezione della Prolatttina (PRL) è sotto il controllo di una tropina (una volta, quando ancora non la si conosceva perfettamente, chiamata PIF [Prolactin Inhibiting Factor]), di tipo inibitorio: oggi conosciamo il nome di questa tropina che altro non è che semplice Dopamina, prodotta dai neuroni ipotalamici e veicolata, attraverso il peduncolo ipofisario fino alle cellule lattotrope ipofisarie, dove agisce bloccandone, prima la secrezione, poi la produzione ed infine anche il ciclo vitale. Da questo controllo nasce l’attuale terapia dei prolattinomi “veri” attraverso l’uso di sostanze dette, appunto, dopamino-agoniste.
Già da parecchi anni ci si era accorti che vi fosse una certa proporzione fra livello di ormone ipersecreto (nella fattispecie livelli ormonali di PRL) e dimensioni dell’adenoma; nella pratica clinica ad un adenoma di circa mezzo centimetro di diametro corrispondeva un livello ormonale di 100 nanogrammi per millilitro (ng/ml), ad un adenoma di un centimetro corrispondevano livelli di PRL di circa 200 ng/ml e così via fino a mostruosi adenomi di due, tre, quattro centimetri con livelli di PRL di svariate migliaia di ng/ml (fino ad oltre 20000 ng/ml).
Contemporaneamente si è scoperto anche che altri tipi di patologia, tumorale e non tumorale, potevano determinare una lesione del peduncolo ipofisario e, pertanto, diminuendo l’effetto della dopamina sulle cellule lattotrope ipofisarie “normali”, essere alla base di una iperprolattinemia “secondaria” ad una cosiddetta “sindrome peduncolare”. In tal caso, però, la PRL di base non eccedeva mai il livello di 200 ng/ml. A titolo esemplificativo l’unica condizione “parafisiologica” nella quale la PRL può arrivare anche a livelli di circa 1000 ng/ml è quella della gravidanza, condizione nella quale è, per l’appunto, presente un ipotono dopaminergico.
Ciò significa che in presenza anche di un voluminoso adenoma ipofisario di tipo non funzionante, si può assistere alla presenza di una discreta elevazione della PRL, con valori non superiori ai fatidici 200 ng/ml, nonostante l’adenoma non produca di per sé alcuna ipersecrezione di PRL. Sarebbe quindi uno sbaglio trattare questi adenomi, a volte anche di dimensioni cospicue, come se fossero dei “macroadenomi PRL-secernenti” (e quindi subire un eventuale trattamento medico), quando invece essi sono propriamente dei “pseudo-prolattinomi”, cioè degli adenomi non funzionanti con secondaria ipersecrezione di PRL prodotta dalle cellule lattotrope “normali”. Se questo “errore” viene fatto da persone non educate a questo tipo di patologia, esso non può però essere fatto da neurochirurghi esperti. Questi adenomi devono pertanto subire lo stesso trattamento degli adenomi ipofisari non funzionanti, cioè, se possibile, un trattamento chirurgico.
L’uso, pertanto, della terapia medica con farmaci dopamino-agonisti per il trattamento di questo tipo di adenoma ipofisario è quindi errato e deve essere fortemente sconsigliato dalla nostra comunità scientifica.
A conclusione di questa breve dissertazione, riporto il caso di una paziente rumena di 38 anni, affetta da una patologia ipofisaria di dimensioni molto cospicue che oltre ad invadere tutta la sella turcica si espandeva anche nella regione ottico-chiasmatica comprimendo ampiamente le vie ottiche. Tale patologia era stata scoperta in seguito alla perdita del ciclo mestruale, comparsa di disturbi del campo visivo ed era associata ad una iper-prolattinemia moderatamente aumentata di circa 40 ng/ml. Era stata trattata con Dostinex per circa un anno e mezzo. Nel corso del trattamento, la mancanza di vantaggi riguardo ai disturbi del visus (la PRL si era ovviamente normalizzata) ha fatto cambiare la strategia terapeutica; all’intervento, eseguito per via endoscopica, è stato rimosso un voluminoso adenoma ipofisario. L’esame istologico di quest’ultimo ha documentato la completa assenza di qualunque ipersecrezione delle cellule ipofisarie, in particolare di quelle PRL-secernenti.
Prof. Carmelo Anile
Istituto di Neurochirurgia – Policlinico A. Gemelli
Università S. Cuore Cattolica di Roma
